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北京中醫藥大學第四臨床醫學院|棗莊市中醫醫院
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醫療保險

作者:系統管理員 浏覽(949)

醫療保險


北京中醫藥大學棗莊醫院基本醫療保險政策解答

 


一、北京中醫藥大學棗莊醫院住院定點醫保的覆蓋範圍?

棗莊莊市市直城鎮職工、五區一市城鎮職工和城鄉居民及全國異地城鎮職工和城鄉居民,上述參保人員到我院住院均可聯網結算醫藥費。省内和省外異地人員住院需在當地醫保處轉診備案,持社保卡在我院醫保辦登記醫保信息,即可直接聯網報銷結算。

二、住院年度如何計算?

城鎮職工、城鄉居民均以自然年度計算,即每年1月1日至12月31日。

三、住院年度内支付限額是多少?

城鎮職工:在一個自然年度内職工基本醫療保險最高支付限額為10萬元,大病醫療救助金最高支付限額為30萬元,合計最高支付限額為40萬元。

城鄉居民:在一個自然年度内居民基本醫療保險最高支付限額為15萬元,大病保險最高支付限額為30萬元,合計最高支付限額為45萬元。

四、住院起付線的标準是多少?

城鎮職工:在一個自然年度内,在一、二、三級醫院的住院起付标準分别為400元、600元、800元,在我院住院第1次起付金為800元,第2次起付金為400元,第三次起付金為200元, 3次以上起付标準為0。

城鄉居民:參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,在一個自然年度内首次住院的設置起付标準,一、二、三級醫院的起付标準分别為200元、300元、500元。在我院住院第1次起付金為500元,第2次起付金為250元, 2次以上起付标準為0。

五、住院的醫療待遇如何?

城鎮職工:在職人員在起付标準以上基本醫療保險最高支付限額以下,符合支付範圍的在一、二、三級定點醫療機構報銷比例為90%、85%、80%。我院住院的報銷比例在職80%,退休90%。

城鄉居民:參保人員在定點醫院發生的符合規定的住院費用,在一、二、三級醫院報銷比例分别為80%、70%、55%。我院住院的報銷比例55%。

城鄉居民生育保險:符合計劃生育政策的生育費用(未享受生育保險補助的),男女雙方均參加居民醫療保險的,順産補助800元,剖宮産補助1500元;單方參保的,補助标準減半。

六、醫保病人如何辦理住院手續?

 參保人員持社會保障卡或醫保證及個人身份證明到定點醫療機構就醫,需住院治療時,必須由經治醫生核實患者身份後,開具入院通知書,患者持身份證、入院通知書到住院處辦理入院手續,進行醫保審核登記。按時交納醫保金的醫保患者,住院需交納一定的押金,所交押金不包括自費項目及大額特殊治療(特殊材料)個人首先負擔部分;病人出院結算,按發生費用扣除個人負擔部分,多退少補。

七、醫保病人如何辦理出院手續?

 居民醫保及職工醫保單位按時交納醫療保險金者,出院時,醫保辦理審核結算手續,病人憑科室出院通知書,到住院處辦理出院結帳。參保人員隻需結算本人應付的費用(包括①起付标準;②超标準床位費;③乙類藥品首先自負部分;④統籌基金支付範圍内按比例分段自負的部分;⑤超醫保目錄藥品限制使用範圍的費用;⑥特殊醫療項目需個人首先自負部分;⑦其它不屬于醫療保險基金支付的項目)。單位及個人未按時交納醫療保險金者,出院時,全額結算住院費用,憑發票、住院費用清單、病曆及醫保結算單到所屬醫保經辦機構報銷。

八、醫保市外轉診轉院是怎樣規定的?

轉診轉院原則上實行逐級轉診和轉院會診制度。棗莊市統籌地區内(以下簡稱統籌地區内)實行分級診療制度,棗莊市統籌地區外(以下簡稱統籌地區外)轉診轉院原則上首選聯網結算醫療機構。其他确因病情需要,也可轉往非聯網結算醫療機構就診。

經會診确需轉診轉院的,由二級及以上定點醫療機構出具《棗莊市醫療保險轉診轉院備案表》,至醫療保險經辦機構備案。急診住院的需在3個工作日内到醫療保險經辦機構備案,備案時需提供急診相關證明,屬于聯網結算醫療機構的可按轉診轉院類别辦理聯網結算備案。

九、轉診轉院如何報銷結算?

1.轉到聯網結算醫療機構的報銷執行政策為:基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄(以下簡稱三個目錄)執行就醫地政策;起付标準、支付比例和最高支付限額執行參保地政策。

轉診轉院職工醫療保險住院起付線标準為自然年度内第一次800元,第二次以後400元,醫保統籌範圍内支付比例為在職職工70%,退休職工75%,大額救助支付比例為90%;居民醫療保險住院起付線标準為自然年度内第一次700元,第二次以後300元,醫保統籌範圍内支付比例為45%。

2.經審批并已辦理備案的急診非聯網結算醫療機構住院費用需持相關材料到醫療保險經辦機構申報,支付标準為三個目錄執行參保地政策,起付線标準、支付比例、最高支付限額等同統籌地區外轉診轉院聯網結算醫療機構報銷标準。

3. 未辦理轉診轉院審批備案、急危重人員住院逾期不告知或經查不屬急、危病人的住院費用,統一按照其他赴外地政策執行,在外地住院治療的醫療費用報銷标準統一按照市内三級醫院住院報銷标準執行。職工醫療保險個人首先自付比例40%,其餘按醫療保險相關政策執行,居民醫療保險按規定報銷比例的60%給予報銷。

十、異地安置

(一)辦理條件

    1.職工:本市參加基本醫療保險的退休人員以及長期在外地工作的參保人員;

2.居民:在本市參加居民醫療保險的參保人員(以下統稱異地安置人員)

(二)辦理程序

1.所需材料

退休人員:

《棗莊市醫療保險異地安置備案表》(附件二)

②戶口本或居委會證明或房産證複印件或暫住證等可          以證明異地居住的相關材料

長期在外地工作參保人員:

《棗莊市醫療保險異地安置備案表》

單位派駐證明

居民:

《棗莊市醫療保險異地安置備案表》

   ②戶口本或居委會證明或房産證複印件或暫住證等可以證明異地居住的相關材料

2.異地安置人員可在居住地附近原則上選擇兩家聯網結算醫療機構(不限級别)作為本人住院及門診慢性病定點醫療機構,定點醫療機構選定原則為一家三級醫療機構,一家二級或二級以下醫療機構。定點醫療機構一經确定,原則上自辦理之日起一年内不予變更和取消;滿一年後可變更定點醫院和取消異地安置,同城市變更醫院提交申請即可辦理,異地醫院變更需重新辦理異地安置手續。異地安置人員在異地安置期間到統籌地區内就醫不得聯網結算,急診入院的按照急診相關政策,非急診的按照其他赴外地政策到醫療保險經辦機構報銷。

(三)支付标準

1.統籌地區外異地安置聯網結算醫療機構報銷執行政策為:三個目錄執行就醫地政策;起付标準、支付比例和最高支付限額執行參保地政策。異地安置職工醫療保險住院三級醫院起付線标準為自然年度内第一次800元,第二次以後400元,醫保統籌範圍内支付比例為在職職工80%,退休職工85%,大額救助支付比例為90%; 二級及以下醫院起付線标準為自然年度内第一次600元,第二次以後300元,醫保統籌範圍内支付比例為在職職工85%,退休職工90%,大額救助支付比例為90%;居民醫療保險住院三級醫院起付線标準為自然年度内第一次500元,第二次以後200元,醫保統籌範圍内支付比例為55%;二級及以下醫院起付線标準為自然年度内第一次400元,第二次以後150元,醫保統籌範圍内支付比例為70%。

2.統籌地區外異地安置非聯網結算醫療機構住院費用需持相關材料到醫療保險經辦機構申報,支付标準為三個目錄執行參保地政策,起付線标準、支付比例、最高支付限額等同統籌地區外異地安置聯網結算醫療機構報銷标準。

3.已在異地享受報銷的醫療費用不再納入我市醫療保險統籌範圍内支付。

十一、住院前門診費用是否納入住院統籌?

統籌地區内住院前門診費用自2018年1月1日起不再納入基本醫療保險統籌範圍内支付。統籌地區外同一家醫院住院前7天相關門診費用可與住院費用合并計算納入基本醫療保險統籌範圍内支付。參保人員門急診搶救無效死亡的,本次門急診搶救醫療費用視同住院,按住院的規定支付。

十二、基本醫療保險不予支付費用的診療項目有哪些?

 ㈠服務項目類

 1、挂号費、會診費、病曆工本費、住院陪護費、陪人床費、食療費、膳食費、保溫瓶費、賠償費、空調費、暖氣費、電視費、電話費、水電費、電爐費、電冰箱費、門診中藥煎藥費,單獨炮制膏(丸)劑的加工及病人住院用的臉盆、口盅、藥杯、衛生袋等生活用品費等。

2、就醫交通費、救護車費、洗理費、護工費及出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特别護士費等特需醫療服務。

 ㈡非疾病項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。如治療各種色素斑、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症的費用,單眼皮改雙眼皮、脫痣、激光美容平疣、除皺、除眼袋、美容按摩費用。

2、各種減肥、增胖、增高、增肥、戒煙、戒毒等項目。

3、各種健康體檢、預防服藥、預防注射等。

 4、各種預防、保健性的診療項目,如保健按摩費,自動按摩床治療費,藥物蒸氣室治療費,藥浴費。

 5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

 ㈢診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置(PPT)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;具有科研性質的新技術、新項目的應用(如心、肺、肝、胰、胸腺等器官移植)。

 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康複性器具;如潔牙、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、裝備假眼、假肢的費用。

 3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

 4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

 ㈣治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

 2、除腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

 3、近視眼矯形術。

 4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

 ㈤其它

 1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目。

 2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

 3、不符合市外轉診規定的醫藥費。

 4、未經醫療保險經辦機構核準同意的檢查治療項目和醫院自制藥品費。

 5、超過規定标準的住院床位費。

 6、因公出差或準假外出期間住院超過一周未補辦外診登記手續的醫藥費;跨年度未報銷的醫藥費;醫療保險證生效前和遺失期間發生的醫藥費。

 7、工傷、生育和計劃生育部門安排的四種手術所發生的費用。

十三、基本醫療保險支付部分費用的診療項目範圍有哪些?

 ㈠診療設備及醫用材料類

1、立體定向放射裝置(r--刀、x--刀),X射線計算機體層攝影裝置(CT),核磁共振成像裝置(MRI),單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT),醫療直線加速器,心髒及血管造影X線機(含數字減影設備),彩色多普勒儀,高壓氧,體外震2波碎石。

2、安裝心髒起搏器,人工關節,人工晶體,血管支架等體内置換的人工器官、體内置放材料的費用,醫療保險統籌基金按國産普及型價格納入支付範圍,無國産普及型價格可參照的,個人首先自負50%。

 3、其他由物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料費用和臨床無創性儀器設備檢查項目。

 ㈡治療項目類

 血液透析、腹膜透析費用,腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管骨、骨髓移植費用,抗腫瘤細胞免疫治療法,心髒激光打孔、快中子治療項目的費用。

以上支付部分費用的診療項目費用,凡需要統籌基金支付的,先由個人負擔20%(已有具體規定的從其規定),剩餘部分再按基本醫療保險支付标準支付。

十四、哪些不屬于基本醫療保險基金支付的範圍?

1、因公出國或赴香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用;2、因交通肇事及醫療事故等發生的醫療費用;3、因違法、犯罪、酗酒、鬥毆、自殺、自殘、吸毒等發生的醫療費用;4、因工傷、生育發生的醫療費用;5、未經社會醫療保險經辦機構同意,在非定點醫療機構和非定點藥店發生的醫療費用。6、應當有第三人負擔的;7、應當由公共衛生負擔的;8、其他不符合基本醫療保險規定支付範圍的。

十五、居民相關政策

(一)建檔立卡貧困人員、城鄉最低生活保障對象、農村五保供養對象、重度殘疾人以及因病造成生活特别困難并經當地政府批準的其他人員,個人繳費部分由參保地區(市)政府按規定予以代繳。

(二)城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶有結餘的,可用于為其家庭成員參加居民基本醫療保險繳費。鼓勵村(居)委會對居民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養的直系親屬參保繳費給予資助。

(三)居民基本醫療保險費按年繳納,在每年12月31日前繳納下年度居民基本醫療保險費。每年9月1日至12月31日為集中參保繳費期。超過集中參保繳費期參保繳費的,需全額繳納包括政府補助資金在内的居民基本醫療保險費,且繳費滿30日後方可享受居民基本醫療保險待遇。未按時參保期間或參保後中斷繳費期間發生的醫療費用,居民基本醫療保險基金不予支付。

(四)新生兒參加醫療保險按以下辦法參保:

1.新生兒可到其具有我市戶籍且參加了我市基本醫療保險的父母任一方戶籍所在地參加居民基本醫療保險。

2.新生兒可在出生當年參保享受待遇,當年不參保的,也可從下年度開始參保享受待遇。

 3.出生當年參保的新生兒在出生後6個月内持相關材料辦理參保登記繳費手續的,新生兒落地參保自出生之日起享受待遇。超過6個月未辦理參保登記繳費手續的,不再按新生兒參保辦法辦理有關手續。

(五)居民基本醫療保險參保人員轉為參加職工基本醫療保險、調離本市或者死亡的,居民基本醫療保險關系自動終止,已繳納的醫療保險費按有關規定不予退還。

(六)在一個年度内,居民基本醫療保險統籌基金支付醫療費的最高限額為15萬元。在門診定點醫療機構發生的、符合支付範圍的普通門診費用,按50%的比例支付。實行基本藥物制度的門診定點醫療機構的一般診療費按80%比例支付。門診不設起付線,每人每年最高支付200元,超支不補,結餘不結轉。

 (七)參保人員因意外傷害發生的無責任人的門診急診醫療費用,經醫療保險經辦機構調查核實後,符合統籌基金支付範圍的醫療費用在起付标準(300元)以上部分據實支付,最高支付600元。

(八)參保人員未享受生育保險補助且符合人口計生政策規定的生育費用,納入居民基本醫療保險基金支付範圍,實行定額補助。男女雙方均參加居民基本醫療保險的,順産補助800元,剖宮産補助1500元;單方參保的,補助标準減半。補助費用原則由女方參保地經辦機構統一支付。

(九)急、危病人因病情需要在本市非定點醫療機構診療的,須在3日内告知參保地醫療保險經辦機構。病情允許後,應轉到定點醫療機構治療。

十六、怎樣辦理醫保慢性病醫療證?

(一)門診慢性病申報審批為一年兩次,申報時間為每年4月、10月。門診慢性病醫保待遇享受開始時間,上半年通過鑒定者為本年度7月1日,下半年通過鑒定者為次年1月1日。經确診為惡性腫瘤、尿毒症透析、器官移植、白血病四種病種的參保人員可由單位或個人攜帶所需材料,工作日随到随辦。申報所需材料為:1、《棗莊市醫療保險慢性病鑒定審批表》,可在棗莊市人力資源和社會保障局網站下載,或在市立醫院、市立二院、市立三院及市中醫醫院醫保辦領取,由醫師按要求填寫,醫院、單位蓋章。2、兩年以内的二級以上醫院住院病曆。3、申報人身份證、社會保障卡複印件。4、一寸照片三張。

(二)個人攜帶以上材料,到門診慢病管理辦公室(咨詢電話:3080671)進行初步審核,初審通過後由門慢辦公室在規定時間内統一報送至市人社局醫療工傷生育保險科。破産單位退休人員及個人繳費者個人申報。申報人員統一查體,由醫療專家結合申報材料和查體結果按标準進行審批。

(三)對已審批一年以上、享受門診慢性病治療的患者,定期進行查體,不再符合門診慢性病标準的患者,取消門診報銷。

 

十七、職工醫保慢性病病種包括哪些?

(一)呼吸系統疾病

1、支氣管哮喘

2、慢性支氣管炎

3、阻塞性肺氣腫

4、支氣管擴張

5、慢性肺源性心髒病

(二)循環系統疾病

6、高血壓伴并發症

7、冠心病、心律失常

8、心髒瓣膜病

9、心肌病

10、慢性心力衰竭

(三)消化系統疾病

11、消化性潰瘍(胃、十二指腸慢性潰瘍)

12、潰瘍性結腸炎

13、慢性肝炎

14、肝硬化

(四)泌尿系統疾病

15、腎病綜合症

16、慢性腎小球腎炎

17、慢性腎衰竭

18、尿毒症腎透析

(五)血液系統疾病

19、再生障礙性貧血

20、白血病

21、血友病

(六)内分泌和代謝性疾病

22、甲狀腺功能亢進症

23、甲狀腺功能減退症

24、糖尿病及并發症

(七)結締組織病和風濕病

25、類風濕性關節炎

26、強制性脊柱炎

27、系統性紅斑狼瘡

28、幹燥綜合症

29、多發性肌炎/皮肌炎

(八)神經系統疾病

30、顱内腫瘤

31、腦出血

32、蛛網膜下腔出血

33、腦梗塞

34、重症肌無力

35、帕金森綜合症

36、癫痫

37、肌張力障礙伴認知功能障礙

(九)精神系統疾病

38、精神分裂症、心境障礙、器質性精神障礙

39、兒童孤獨症

40、精神發育遲滞

(十)惡性腫瘤

41、各類惡性腫瘤

(十一)器官移植

42、器官移植或瓣膜置換術

(十二)其它

43、椎間盤突出或椎管狹窄症

44、股骨頭缺血性壞死

45、銀屑病

十八、居民醫保慢性病病種包括哪些?

一類(11種):高血壓病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)、心髒病合并心功能不全(心功能Ⅱ~Ⅳ級)、飲食控制無效的糖尿病、肝硬化失, 代償期、腦血管疾病恢複期、活動性肺結核、皮膚病(銀屑病和濕疹)、慢性肺源性心髒病、類風濕性關節炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退症;

二類(6種):精神病維持治療期、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性活動性乙型病毒性肝炎、先天性疾病和遺傳性疾病、紅斑狼瘡;

三類(10種):惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全尿毒症期、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腦性癱瘓、孤獨症、精神發育遲滞(智障)、中樞神經協調障礙、器官移植術後抗排異治療。

十九、溫馨提示

1、參保人員住院要服從醫護人員的檢查治療,不得指名要藥、指名檢查。出院帶藥僅限于治療患者所患疾病所需的口服藥物,一般不超過7日量,如因病情需要,最長不得超過10日量,不得帶治療出院。

2、參保人員住院要攜帶社保卡或身份證,小孩無身份證的要攜帶戶口本或出生證明以及父母身份證,由管床醫生、護士進行身份核對并雙簽字,不得借證冒名住院,一經發現,按照醫保規定處理或移交公安、司法部門處理。

 3、參保人員住院期間,請自覺遵守醫院及病區的制度,不要擅自離開醫院,并将社保卡或身份證随身攜帶,醫保部門将不定期抽查參保人員在床情況。

4、醫院醫保辦咨詢電話3068180. 


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